Pemantauan
kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasan janin,
terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam
kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun
1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10%
kasus serebral palsi yang disebabkan oleh gangguan intrapartum dapat
dideteksi dengan pemantauan elektronik tersebut. Angkamorbiditas dan
mortalitas perinatal merupakan indicator kualitas pelayanan obstetric
disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas peri natal Indonesia masih
jauh diatas rata-rata Negara maju, yaitu 60– 170 berbanding kurang dari
10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal
yang menonjol adalah masalah hipoksia intrauterin. Kardiotokografi (KTG)
merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk
mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan
kematian intrauterine atau mengalami kerusakan neurologik , sehingga
dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki nasib neonatus.
Asuhan
antenatal modern memerlukan tata laksana yang efisien, efektif, andal,
dan komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakan suatu
kompetensi yang harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedic yang
melakukan asuhan antenatal dan asuhan persalinan. Standarisasi
pemantauan sudah merupakan suatu pra syarat yang harus dipenuhi agar
evaluasi keberhasilan atau kegagalan pemantauan kesejahteraan janin yang
dikaitkan dengan luaran perinatal dapat dilaksanakan dengan baik. Bila
hal ini dapat dilakukan dengan baik, diharapkan angka kematian ibu dan
perinatal dapat diturunkan. Standarisasi memerlukan kegiatan yang
terstruktur dan berkesinambungan dengan evaluasi berkala melalui suatu
pelatihan pemantauan kesejahteraan janin.
Kegiatan
Sejak
tahun 2006, Departemen Obstetri Ginekologi RSPADGatot Soebroto telah
melakukan pelatihan Pemantauan Kesejahteraan Janin bagi Bidan, Perawat,
PPDS Obstetri Ginekologi(PPDSOBGIN) dan Spesialis ObstetriGinekologi
(SpOG). Pelatihan dilakukan selama dua hari terdiri dari teori dan
bimbingan praktek: latihan pemeriksaan dan interpretasi kartu gerak
janin, kardiotokografi serta demo peranan USG dalam pemantauan
kesejahteraan janin. Sebanyak 92 orang peserta PKJ telah mengikuti
pelatihan. Berdasarkan ikwesioner yang masuk, seluruh peserta
menginginkan pelatihan ini tetap dilakukan, cukup duahari, lokasi tetap
di RSPADGatot Soebroto Ditkesad dan selalu ditingkatkan kualitas
penyelenggaraannya. Profesor Hidayat Wijayanegara,SpOG(K) menjadi
pembicara favorit karena keteladanannya sebagai guru dan kepiawaiannya
dalam memberikan materi ajar. Kendala yang masih sulit diatasi adalah
ketersediaan alat kardiotokografi (KTG) untuk masing-masing kelompok
pelatihan (5orang/1alatKTG).
Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan Janin
Pemantauan
kesejahteraan janin merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan
kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepat berkembang
memberikan banyak harapan akan semakin baiknya kualitas pelayanan
kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas. Kemajuan ini tidak mudah
untuk diikuti oleh Negara yang sedang berkembang seperti Indonesia,
selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia
yang handal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut.
Indikasi Pemeriksaan
Beberapa
keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karena
berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal,
misalnya pertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang,
kehamilan post-term (≥42minggu), pre eklampsia/ hipertensikronik,
diabetes mellitus pra kehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin,
ketuban pecah pada kehamilan preterm, dan solusio plasentae.
Identifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi mutlak dilakukan karena
hal ini berkaitan dengan tata laksana yang harus dilakukan. Kegagalan
mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.
Tata cara Pemantauan Kesejahteraan Janin
Banyak
cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin,
dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan ini memang dibuat
sederhana agar mudah dipahami.
A. Cara sederhana
Dengan
cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu
(anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin,
pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut
jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu. Adanya keluhan dari
klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik karena keluhan
tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi
kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil melakukan
anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari
ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis dengan
baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah
pervaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari
penyebabnya.
1. Pemantauan Gerak Janin
Pemantauan
gerak janin sudah lama dilakukan dan banyak tata cara yang
diperkenalkan, tetap itidak ada satu pun yang lebih superior disbanding
lainnya. Gerak janin ini dipantau sejak kehamilan 28 minggu setelah
system susunan saraf pusat dan autonom berfungsi dengan optimal.
Pemantauan ini terutama dilakukan pada kehamilan resiko tinggi terhadap
terjadinya kematian janin atau asfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan
janin terhambat. Ada dua cara pemantauan, yaitu cara
a. Cardiff dan cara Sadovsky Menurut Cardiff
Pemantauan
dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring kekiri atau duduk, dan
menghitung berapa waktu yang diperlukan untuk mencapai 10 gerakan janin.
Bila hingga jam 9 malam tidak tercapai 10 gerakan, maka pasien harus
segera kedokter/ bidan untuk penanganan lebih lanjut.
b. Bila memakai metoda Sadovsky
Pasien
tidur miring kekiri, kemudian hitung gerakan janin. Harus dapat dicapai
4 gerakan janin dalam satu jam, bila belum tercapai, waktunya ditambah
satu jam lagi, bila ternyata tetap tidak tercapai 4 gerakan, maka pasien
harus segera berkonsultasi dengan dokter/ bidan.
2. Tinggi Fundus Uteri
Tinggi
fundus uteri diukur dalam sentimeter (memakaipitameterandariplastik),
dimulai dari simfisis pubis hingga fundus uteri melalui garis tengah
abdomen (umbilikus). Sebelum dilakukan pengukuran, pasien diharuskan
membuang air kecil, posisi tidur terlentang, dan rahim diusahakan berada
ditengah-tengah rongga abdomen.
3. PemantauanDenyutJantungJanin
Denyut
jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien
melakukan pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester
pertama). Pada trimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau
dengan stetoskop Laenec atau Doppler DJJ dihitung secara penuh dalam
satu menit dengan memperhatikan keteraturan serta frekuensinya. Dalam
persalinan kala satu, DJJ dipantaus etiap 15 menit, sedangkan pada kala
dua dipantau setiap 5 menit. Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan
diluar his. Adanya iregularitas (aritmia) atau frekuensi dasar yang
abnormal (takhikardia: 160–180 dpm atau bradikardia: 100-120 dpm),
apalagi bila gawat janin (DJJ < 100dpm atau > 180 dpm) harus
segera ditindak lanjuti untuk mencari kausanya.
4. Penyakit Ibu
Kesehatan
ibu akan mempengaruhi kesehatan janin, oleh karena itu sanga penting
untuk deteksi dini kelainan atau penyakit pada ibu agar dapat dikoreksi
segera dan dapat mengurangi risiko bagi janin. Misalnya anemia pada ibu
(wanita) banyak terdapat di Indonesia. Bila anemia ini berat atau tidak
diatasi dengan baik, maka pertumbuhan janin dapat terganggu, dan
kesehatan ibu juga terganggu. Kelainan-kelainan yang ada pada ibu
memerlukan konsultasi dengan dokter. Konsultasi ini tidak mungkin
terjadi apabila Bidan pemeriksa tidak mengetahui bahwa pasien yang
ditanganinya berisiko. Pelatihan berkala atau pendidikan berkelanjutan
sangat diperlukan untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi
setiap tenaga kesehatan.
B. Cara canggih
Pemantauan
kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi
(USG), kardiotokografi (KTG), profilbiofisik (Manning) atau fungsi
dinamik janin plasenta (FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan
penunjang canggih lainnya. Pembahasan berikut dibatasi pada USG dan
KTG.
1. Ultrasonografi
USG
merupakan alat bantu diagnostic yang semakin penting didalam pelayanan
kesehatan ibu hamil, bahkan mungkin saja suatu saat alat USG ini menjadi
sepertis tetoskop bagi dokter spesialis obstetric dan ginekologi. Salah
satu fungsi penting dari alat ini adalah menentukan usia gestasi dan
pemantauan keadaan janin (deteksidinianomali). Pemeriksaan panjang
kepala-bokongjanin(CRL= crown-rumplength) yang dilakukan pada kehamilan
trimester pertama memiliki akurasi dengan kesalahan kurang dari satu
minggu dalam hal penentuan usia gestasi. Pengukuran CRL ini juga
merupakan satu-satunya parameter tunggal untuk penentuan usia gestasi
dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameter biparietal (DBP) atau
panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu. Manfaat lain
dari pemeriksaan USG adalah penapisan anomaly congenital yang dilakukan
rutin pada kehamilan 10–14 minggu dan 18–22 minggu. Janin-janin dengan
kelainan bawaan, terutama system saraf pusat dan jantung akan memberikan
perubahan dalam pola gerak janin dan hasil kardiotokografi. Jangan
sampai kesalahan interpretasi kardiotokografi terjadi akibat tidak
terdeteksinya cacat bawaan pada janin.
2. Kardiotokografi
Alat
kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan
kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang
dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak
janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut. Peralatan KTG
tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak
akibat sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan
peralatan tokometer dan kardiometer. Diperlukan seorang penanggung jawab
untuk perawatan dan pengoperasionalan KTG tersebut, juga pelatihan
didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut. Pada saat pemeriksaan
KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi harus setengah
duduk atau tidur miring.
Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi
1. Usia kehamilan 28 minggu.
2. Ada persetujuan tindak medic dari pasien (secara lisan)
3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui
4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada computer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.
Mekanisme Pengaturan DJJ
Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu:
1. Sistem Saraf Simpatis
Distribusi
saraf simpatis sebagian besar berada didalam miokardium. Stimulasi
saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan
frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan
volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis
berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf
simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi
DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ.
2. Sistem saraf Parasimpatis
Sistem
saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervusvagus yang
berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus
VA, dan neuron yang terletak diantara atrium dan ventrikel jantung.
Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetilkolin akan menurunkan
frekuensi DJJ; sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin,
akan meningkatkan frekuensi DJJ.
3. Baroreseptor
Reseptor ini letaknya pada arkusaorta dan sinus karotid. Bila tekanan
darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervuss
glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan
aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.
4. Kemoreseptor
Kemoreseptor
terdiri dar dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak didaerah
carotid dan korpusaortik; dan bagian sentral yang terletak dibatang
otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan
karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigen
menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi reflex dari reseptor
sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan
memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan
kadar karbon dioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan
mempengaruhi reseptor erifer dan menimbulkan reflex bradikardia.
Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan
hipotensi.
5. Susunan Saraf Pusat
Aktivitas
otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan
janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan
variabilitas DJJ-pun akan berkurang.
6. Sistem Pengaturan Hormonal
Pada
keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medulla adrenal akan
mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan
takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi.
7. Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan
(LaurenFerrara,FrankManning,2005).
Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu
a) Priprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan send
b) Serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat dijaringan kulit; dan
c) Baroreseptor
diaorta askendens dan arteri karotis,dan stretchreceptors diatrium
kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan kecardio regulatory center
(CRC) kemudian ke cardiacvagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju
nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ
Interpretasi NST1.
1. Reassuring
(Reaktif): Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit,
disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm. Frekuensi dasar djj diluar
gerakan janin antara 120–160dpm. Variabilitas djj antara 5–25 dpm.
2. Non-reassuring
(Non-reaktif): Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak
terdapat akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal
(kurang dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm).Variabilitas djj kurang
dari 2 dpm.
3. Meragukan:
Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat
akselerasi yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal.
Variabilitas djj antara 2–5 dpm. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti
dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas
95%-99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang
jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat
intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang meragukan
harus diulang dalam waktu 24 jam. Leh karena rendahnya nilai
sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang non-reaktif sebaiknya di
evaluasi lebih lanjut dengan contraction stress test (CST), selama tidak
ada kontraindikasi.
Interpretasi Contraction stress test (CST)
1. Negatif: Frekuensi dasar djj normal. Variabilitas DJJ normal. Tidak terdapat deselerasi lambat.
2. Positif:
Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi. Deselerasi
lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat Deselerasi
variable berat yang persisten pada setiap kontraksi. Variabilitas DJJ
berkurang atau menghilang.
3. Equivokal: terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, dan hiperstimulasi
a) Equivoka
lMencurigakan (suspicious) Deselerasi lambat yang intermiten pada
kontraksi yang adekuat. Deselerasi variable (derajat ringan atau
sedang). Frekuensi dasar djj abnormal.
b) EkuivokalTidakmemuaskan
(unsatisfactory) Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu
gemuk, atau gerakan janin yan gberlebihan. Tidak terdapat kontraksi yang
adekuat.
c) EkuivokalHiperstimulasi: Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama kontraksi lebih dari 90 detik.
Sering
kali disertai deselerasi lambat atau bradikardia. Hasil CST negatif
menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca
pemeriksaan (spesifisitas99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib
perinatal yang jelek pada 50% kasus. Hasil CST yang mencurigakan harus
terus diobservasi secara ketat (CST diulang setiap 30–60 menit); bila
memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH darah janin. Hasil CST yang tidak
memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat
hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan
kehamilan/ persalinan diakhiri.
Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi
Indikasi Pemeriksaan KTG
Kehamilan
Persalinan/ OCT Reaktif on-reaktif Meragukan Negatif Positif Curiga
Tidak memuaskan Hiperstimulasi ANC Cari kausa Cari kausa Periksa ulang
Ulangi Periksa ulang dalam 24 jam dalam 2 jam 1 minggu Hasil masih
TERMINASI HASIL?? Meragukan?? CST
Dokumentasi
Setiap
rekaman KTG harus dibua tdokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan
printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut
dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah
sakit, sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien.
PemeriksaanPenunjanglainnya :
Fetal salp stimulation,dan fetal acoustic stimulation
Pemeriksaan
tersebut merupakan tindakan invasif yang memerlukan peralatan canggih
dan tenaga kesehatan yang terampil karena memiliki resiko pada ibu dan
janin. Bukti dari adanya kegawatan janin adalah ditemukannya kadar pH
darah janin yang rendah, dan hal ini berkaitan juga dengan rendahnya
nila APGAR. Pemeriksaan penunjang ini harus sangat selektif dalam
pemilihannya, artinya harus ada indikasi medis yang benar, dan dilakukan
pada tempat yang benar pula.
TindakLanjutHasilPemantauanKesejahteraanJanin
Paramedisataupuntenagamedisharusmampudengancepatdanbenarmelakukaninterpretasidarialatbantupemantauankesejahteraanjanintersebutkemudianmemilihrencanatindakanyangterbaikbagipasiennya.Penjelasanyangmemadaiyangdibarengidengankompetensiyangbaikakanmeminimalkankesalahanpenatalaksanaan.MisalnyapadagambaranKTGdijumpaideselerasivariabel,makatindaklanjutnyaadalahmencarikausadarikelainantersebut.Tanyakanapakahgerakjaninberkurang?apakahadacairanketubanyangkeluarpervaginam?kemudianlakukanpemeriksaanUSGuntukmendeteksiadanyalilitanataukompresitalipusat.Bilapenyebabnyasudahdiketahui,barulahpenatalaksanaanyangbenardanrasionaldapatdilakukan.BagaimanabilatidakadaalatUSG?bilamenungkinkanpasiendirujukkepusatpelayananrujukanyanglebihtinggi,bilatidakmungkinmerujuk,makapergunakansegalafasilitasyangadadanberikanpenjelasanyangbaikkepadapasiendankeluarga(
informedconsent
).Jangansampaipasienberharapterlalutinggiakibatketidaktahuannyadanjugaakibatketidaksiapankitamelayaninya.Beberapaalternatifpilihanyangdapatdilakukandalammenindaklanjutihasilpemantauankesejahteraanjaninadalahmelakukanpenangananyangmemadaiditempatkerja,merujukpasienkepusatpelayananyanglebihtinggi,menambahfasilitasperalatankesehatan,meningkatkankualitasSDMmelaluipelatihankompetensi,danmemberikanpendidikankepadamasyarakatawamagarmerekadapatmemahamidenganbaikkondisipelayanankesehatanyangada.PelatihanPKJdiRSPADGatotSoebrotoDitkesaddilakukansetiapbulanFebruaridanJuliselamaduahari.MateriajarPemantauanKesejahteraanjaninterdiridari:1.Konsepdasarpemantauankesejahteraanjanin(30menit)2.Pemantauangerakjanin(30menit)3.PenerapanklinispartografWHOterbaru(30menit)4.Dasar-dasarkardiotokografi(60menit)5.Penerapankliniskardiotokografi(60menit)6.Diskusikasuskardiotokografi(45menit)7.Bimbinganpraktek(hands-on)pemeriksaankardiotokografidandemomanfaatpemeriksaanUSGdalampemantauankesejahteraanjanin8.Kompetensiperawatdalampemantauankesejahteraanjanin(30menit)9.Kompetensibidandalampemantauankesejahteraanjanin(30menit)10.Resusitasiintrauterindanneonatus(30menit)11.Aspeketikadanmedikolegalpemantauankesejahteraanjanin(30menit)12.Pembuatanlaporankardiotokografi(30menit)13.Predanpsttest(60menit)
0 komentar:
Posting Komentar